再発防止の実践

　文明の進歩は、仮説による対策の繰り返しである

　何か問題が起こったとき、そのことが２度と起こらないようにすることを、「是正処置」あるいは「再発防止策」という。起こったことを修正することとは異なる。

　まず、原因を突き止める。じつはこれが難しい。原因と思ったことは、単なる相関関係でしかないことが多い。ほんとの原因究明はきわめて難しい。因果応報は、何代も遡らなければならない。
　そこで現実的には、仮説を立てるしかない。原因の仮説である。

　その仮説によって、対策は異なる。
　たいていの場合、以下のどれかを適用する。

　ハード面での対応
　　①工程設計の改善
　　　　工程や設定条件、設備構造の見直し
　　②多重防護
　　　　防護措置をいくつか重ねる

　仕組みや設備構造で
　　③フェールセーフ
　　　　ミスが起こった場合でも、安全側の異常が起こる仕組みをつくる。
　　④フールプルーフ
　　　　ミスが起こらないような仕組み

　ソフト面での対応
　　①見える化
　　　　標識、表示の改善
　　②ルールの改善
　　　　指差呼称、手順改訂・作成、パトロール強化
　　③教育訓練
　　　　事故そのもの、安全意識、

　　これらの対策をとって、同じ不具合が生じなければ、仮説は正しい。文明の進歩は、その繰り返しなのである。