再発防止の実践
文明の進歩は、仮説による対策の繰り返しである
何か問題が起こったとき、そのことが2度と起こらないようにすることを、「是正処置」あるいは「再発防止策」という。起こったことを修正することとは異なる。
まず、原因を突き止める。じつはこれが難しい。原因と思ったことは、単なる相関関係でしかないことが多い。ほんとの原因究明はきわめて難しい。因果応報は、何代も遡らなければならない。
そこで現実的には、仮説を立てるしかない。原因の仮説である。
その仮説によって、対策は異なる。
たいていの場合、以下のどれかを適用する。
ハード面での対応
①工程設計の改善
工程や設定条件、設備構造の見直し
②多重防護
防護措置をいくつか重ねる
仕組みや設備構造で
③フェールセーフ
ミスが起こった場合でも、安全側の異常が起こる仕組みをつくる。
④フールプルーフ
ミスが起こらないような仕組み
ソフト面での対応
①見える化
標識、表示の改善
②ルールの改善
指差呼称、手順改訂・作成、パトロール強化
③教育訓練
事故そのもの、安全意識、
これらの対策をとって、同じ不具合が生じなければ、仮説は正しい。文明の進歩は、その繰り返しなのである。
何か問題が起こったとき、そのことが2度と起こらないようにすることを、「是正処置」あるいは「再発防止策」という。起こったことを修正することとは異なる。
まず、原因を突き止める。じつはこれが難しい。原因と思ったことは、単なる相関関係でしかないことが多い。ほんとの原因究明はきわめて難しい。因果応報は、何代も遡らなければならない。
そこで現実的には、仮説を立てるしかない。原因の仮説である。
その仮説によって、対策は異なる。
たいていの場合、以下のどれかを適用する。
ハード面での対応
①工程設計の改善
工程や設定条件、設備構造の見直し
②多重防護
防護措置をいくつか重ねる
仕組みや設備構造で
③フェールセーフ
ミスが起こった場合でも、安全側の異常が起こる仕組みをつくる。
④フールプルーフ
ミスが起こらないような仕組み
ソフト面での対応
①見える化
標識、表示の改善
②ルールの改善
指差呼称、手順改訂・作成、パトロール強化
③教育訓練
事故そのもの、安全意識、
これらの対策をとって、同じ不具合が生じなければ、仮説は正しい。文明の進歩は、その繰り返しなのである。
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