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再発防止の実践

 文明の進歩は、仮説による対策の繰り返しである

 何か問題が起こったとき、そのことが2度と起こらないようにすることを、「是正処置」あるいは「再発防止策」という。起こったことを修正することとは異なる。

 まず、原因を突き止める。じつはこれが難しい。原因と思ったことは、単なる相関関係でしかないことが多い。ほんとの原因究明はきわめて難しい。因果応報は、何代も遡らなければならない。
 そこで現実的には、仮説を立てるしかない。原因の仮説である。

 その仮説によって、対策は異なる。
 たいていの場合、以下のどれかを適用する。

 ハード面での対応
  ①工程設計の改善
    工程や設定条件、設備構造の見直し
  ②多重防護
    防護措置をいくつか重ねる

 仕組みや設備構造で
  ③フェールセーフ
    ミスが起こった場合でも、安全側の異常が起こる仕組みをつくる。
  ④フールプルーフ
    ミスが起こらないような仕組み

 ソフト面での対応
  ①見える化
    標識、表示の改善
  ②ルールの改善
    指差呼称、手順改訂・作成、パトロール強化
  ③教育訓練
    事故そのもの、安全意識、

  これらの対策をとって、同じ不具合が生じなければ、仮説は正しい。文明の進歩は、その繰り返しなのである。
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